Лекция, прочитанная на курсе "Психиатрия для психологов", г. Хабаровск, февраль 2018 Рассматриваем следующие темы: 1. Логика психического развития: от психотической к невротической организации 2. Высшие и примитивные психические защиты 3. Состояние идентичности 4. Неспецифическая сила Эго и степень интегрированности супер-Эго

Для того, чтобы говорить о травме, начнем издалека - с вопроса о том, как формируется психика. В начале своей карьеры как человеческого существа ребенок вообще не обладает психикой, место которой занимают аффекты и телесный дискомфорт как главный побудительный мотив. Эту стадию развития можно назвать шизоидной, потому что на этом этапе отсутствуют отношения с объектом, которого попросту нет. Психическое пространство ребенка затоплено недифференцированными ощущениями, которым опекающее лицо придает форму и тем самым упорядочивает хаотическое возбуждение. Это состояние должно быть очень пугающим и именно поэтому главная задача этого периода заключается в приобретении ощущения безопасности. Здесь большее значение имеет не отношение с чем-либо, но переживание успокоения и оно, напоминаю, пока еще безобъектно.   Объект приобретается на следующей стадии развития, или личностной организации, однако отношения с ним характеризуются размытыми границами между субъектом и объектом и жесткими границами внутри психического пространства субъекта. Размытые границы обозначают состояние крайней зависимости, когда эмоциональное состояние одного участника взаимодействия неизбежно определяется состоянием другого. Словно бы другая реакция, помимо отреагирования, невозможна и орган контроля за психическим состоянием находится снаружи. Для того, чтобы противостоять этой проницаемости внешних границ, психика формирует особую защиту, которая называется расщепление. Суть ее заключается в том, что если я не могу регулировать изменение своего состояния под внешним воздействием, тогда внутри я научусь отключать ту часть психика, которая оказалась измененной.   Другими словами, если в отношениях с объектом я ощущаю себя слабым и беспомощным и ничего не могу поделать на границе контакта, тогда я могу поместить эту невозможную границу вовнутрь и перестать ощущать себя слабым и беспомощным. Метафорически выражаясь, принять таблетку от головной боли, вместо того, чтобы лечить вызвавшую ее простуду. Оставаясь беззащитным перед лицом внешнего агрессора, субъект обучается быть чрезвычайно агрессивным по отношению к себе. А точнее, к некоторым психическим состоянием. Пограничное внутриличностное расщепление, таким образом, оказывается результатом предшествующего и непроработанного межличностого слияния. Здесь уже прослеживается механизм, который будет использоваться в зрелом возрасте - сепарационную травму можно не переживать, но справиться с ней благодаря действию примитивных защитных механизмов.   Следующий этап развития подразумевает наличие между субъектом и объектом символической прослойки, которая локализует отношения в промежуточном пространстве, на границе, а не внутри психики. Она позволяет строить отношения с целостным объектом, а не с его отдельной аффективной частью и поэтому предполагает наличие целостного, не разделенного на части субъекта. Она позволяет сохранять автономию и манипулировать символами, а не объектами, как это было на предыдущей стадии. Это является одним из главных приобретений невротического уровня - Я всегда больше, чем его аффект. Среда перестает действовать на невротика напрямую, она опосредуется значениями и смыслами, которыми можно управлять. Символическая прослойка является той буферной зоной, которая может всячески меняться и деформироваться без угрозы целостности объекта. “За моей спиной обо мне можно говорить и меня можно даже бить” - относится к невротическому уровню, на котором обитает бОльшая часть живых существ. Разумеется, невротическая организация предполагает возможность обратимых пограничных и даже шизоидных реакций.   Как обычно регулируется протекание психической жизни? Тревога, с которой сталкивается субъект, может быть переработана либо через изменение поведения, когда психическое возбуждение получает больше поддержки за счет расширение зоны осознавания, либо с помощью психических защит, которые зону осознавания сужают и тем самым подавляют тревогу. На невротическом уровне развития психические защиты реализуются через смысловую, то есть символическую сферу. Например, мы вытесняем то, что оказывается неприемлемым или объясняем то, что не имеет объяснения. Если высшие психические защиты невротического регистра не справляются, тогда им на помощь приходят защиты более грубого порядка, которые имеют дело с несимволизированным аффектом. Эти примитивные защиты являются последней линией обороны перед тем, как личность погрузится в состояние первобытного аффективного хаоса, из которого она появилась.   Травматическое событие, таким образом, оказывается той ужасной катастрофой, которая ставит личность перед возможностью глубокого регресса, вплоть до состояния психической дезорганизации. Травма пробивает личностную организацию насквозь, это событие высочайшей интенсивности, которое невозможно переработать силами невротических защит, которое превозмогает ресурсы символизации. Травма в психическом измерении представлена несимволизированным аффектом, который можно остановить только с помощью пограничных реакций. В противном случае регрессия может дойти до шизоидного уровня, на котором единственным действующим “механизмом защиты” является отказ от жизни, то есть психическая смерть. Чтобы этого не происходило, травматический аффект должен быть изолирован от самости с помощью расщепления.   В итоге возникает парадоксальная ситуация - с одной стороны, травматическая диссоциация останавливает разрушение психики, с другой - формирует бессознательное аффективное состояние, которое искажает сознательную “внешне нормальную” часть личности, то есть останавливает это разрушение на предыдущем уровне организации. Личность выживает, но платит за это слишком высокую цену. Незавершенная травматическая ситуация стремится к своей переработке, однако эта цель не может быть достигнута в силу ограниченности личностных ресурсов. Поэтому травматическое повторение не ведет к исцелению травмы, но скорее усиливает ощущение беспомощности и бессилия. Это в свою очередь увеличивает деформацию внешне нормальной личности, которая обучается контролировать аффект через ограничение своей витальности, а не с помощью расширения возможностей для ее проявлений.     Травматик старается переработать травму не с помощью контактирования с диссоциированным аффектом, на которое у него не хватает сил, но через разыгрывание травматической ситуации вновь и вновь. Если раньше катастрофа в установлении границ переносилась вовнутрь, то сейчас травматический аффект выносится наружу. Эта стратегия является пограничным решением, поскольку в этом случае травматик одновременно и слит со своим аффектом и отчужден от него. Он как будто бы утверждает, что мой аффект и есть моё Я, моя предельная психическая реальность, за которой больше ничего нет - ни будущего, ни прошлого. И при этом он не может контактировать с ним изнутри своего Я, поскольку это приведет к нарастанию аффекта и будет угрожать ретравматизации. Это и обеспечивает “идеальную” форму контроля - не касаюсь, но и не отпускаю. Мы помним, что пограничная конъюнктура это одновременно и желание связи, и нападение на нее. Плохой внутренний объект угрожает разрушить хороший, поэтому терапия травмы заключается в необходимости выйти в депрессивную позицию, то есть заполучить возможность их интеграции.   Невротик мог бы сказать, что мой аффект это то, что иногда случается в определенных обстоятельствах, но это не всё мое Я. Мои аффекты определяются моими фантазмами, а не объектами. Невротик создает связь, тогда как пограничный клиент ею порабощен. В пограничном реагировании между субъектом и объектом пропадает граница и поэтому у аффекта нет адресата - формально направляясь на объект, он действует на территории собственной психики. Аффект не эвакуируется за ее пределы, в символическое пространство между, в котором может происходить обмен, но подобно разбушевавшемуся быку в тесном помещение, разрушает его внутренние структуры. Аффект необходимо подавлять, поскольку нет иной возможности его переработать. Поэтому расщепление создает внутри психики границы, которые отсутствуют между двумя психиками.   Проводя дифференциальную диагностику между кризисом и травмой, можно сделать вывод о том, что первое состояние относится к невротическому, а второе - к пограничному ответу на резкое изменение жизненных ситуаций. Эти два состояние по разным параметрам оказываются прямо противоположными друг другу. Так, кризис обладает внутренней логикой развития, которая приводит к его спонтанному разрешению, тогда как травма останавливает психическое развитие и не может быть исцеленной за счет собственных ресурсов. Кризис предполагает компромисс между потребностью в стабильности и потребностью в развитии; травма же инвестирует в стабильность путем ограничения витальности. Изменения личности в ходе кризиса являются постепенными и сопровождают изменения в системе отношений; при травме наблюдается резкое искажение личностного профиля, который не улучшает внешнюю адаптацию, но отражает процесс внутренней диссоциации. Кризис является катастрофой в смысловой сфере, тогда как травма действует мимо символического измерения и застревает в теле в форме незавершенной реакции борьба-бегство.   Соответственно, работа с травмой как с пограничной ситуацией осуществляется с помощью ее “невротизации”, то есть путем перевода нарушений из более архаичного, в более зрелый регистр. Травматик с трудом может находиться в средней зоне окна толерантности, поскольку нарастание психического возбуждения угрожает его лавинообразному усилению. Аффект травматика может быть канализирован в отношениях, поскольку эмоции являются, прежде всего, контактным феноменом. Таким образом, одним из фокусов в работе с травматическими переживаниями является создание адресата для их проявлений, поскольку это усилие приводит к появлению границы между субъектом и объектом. Аффект упаковывается в символическую функцию, которая позволяет придавать значения происходящему.     Другими словами,здесь мы подходим к экзистенциальному вопросу о том, что такое человек и вокруг чего он собирается, что является его систематизирующим и организующим началом? В случае травмы, как пограничной ситуации,человек как будто бы исчезает из конфликтного поля, возникающего на границе контакта и теряет способность выдерживать диалектическое напряжение. Его главной потребностью остается стремление к безопасности и, таким образом, он перестает взаимодействовать с миром, погружаясь в аутистический кокон.Травматик отрицает свою нуждаемость и, тем самым, автономию. Следовательно,травматический дискурс сохраняет условный контур человека, стирая его внутреннее содержание.   Невротическая же организация, как ориентир, на который мы можем равняться в ходе терапии травмы, выстроена вокруг желания, как символического выражения потребности. Невротик разрушает преграды, в то время как травматик обеспечивает их незыблемость. Можно сказать о том, что невротик живет желаниями, тогда как травматик обходится потребностями. Травматик одержим аффектом, который он не может эвакуировать, поскольку для этого необходимо адресовать его конкретному человеку в определенной ситуации, а не своей проекции, с которой невозможно разотождествиться.   Терапия травмы, таким образом, ставит своей задачей нарциссическое ре-инвестирование субъекта через обнаружение своей нехватки и движение в сторону Другого. Эдипальная ситуация, исцеляющая травму, приводит к тому, что Другой оказывается тем символическим третьим, который выдергивает субъекта из слияния со своим аффектом. Именно поэтому травма оказывается той ситуацией, которая не разрешается самостоятельно, поскольку она форматирует регистр личностной организации. Травма, приводя к регрессу и возможному распаду психики, нуждается в отношениях, поскольку они, в свою очередь, являются началом любой психической реальности.     

Проективная идентификация - очень сложный и интересный  процесс, поэтому, не претендуя на то, чтобы отразить все ее характеристики, попробую коснуться некоторых наиболее важных ее феноменов. Другой задачей является попытка перевести прочитанное о проективной идентификации на человеческий язык. А также описать некоторые базовые терапевтические компетенции, необходимые для работы с проективной идентификацией.Сначала поговорим о проективной идентификации “как она есть”, а затем коснемся ее проявлений в терапевтических отношениях. Проективная идентификация отличается от простой проекции тем, что интерпретация проекции снижает напряжение, тогда как в случае проективной идентификации оно остается, поскольку сохраняется эмпатия с содержанием проективной части. В проективной идентификации в ее самой примитивной форме слито в одно интроекция и проекция, как результат отсутствия границ между внутренним и внешним. Проективная идентификация это эго-синтонное состояние и оно не нуждается в проверке, поскольку внутри него наблюдается слияние когнитивных, эмоциональных и поведенческих измерений опыта. Проективная идентификация в обычной жизни присутствует в парных отношениях и помогает партнерам с помощью друг друга упорядочить собственные аффекты. Для этого проективная идентификация должна пройти несколько этапов развития: сначала осуществляется проекция неосознаваемых частей самости на партнера, затем партнер интроективно идентифицируется с этими частями и на заключительном этапе возвращает несколько измененный аффект исходному владельцу. В результате этого отношения или улучшаются, если происходит контейнирование и снижение напряжения, или ухудшаются. В последнем случае наблюдается склонность партнера к отвержению вследствие  неспособности переработать предлагаемый ему аффект.    Проективная идентификация в повседневности проявляется в форме самоактуализирующегося пророчества. Если долгое время даже очень доброго человека считать негодяем и реагировать на него так, будто он покушается на самое ценное, что у вас есть, в один прекрасный момент он действительно покажется чуть более грубым, что будет воспринято как доказательство вашей проницательности. В клинической ситуации проективная идентификация размещается между клиентом и терапевтом. В силу того, что проективная идентификация является самодостаточным состоянием, в котором клиент не сомневается, ее актуализация угрожает уверенности терапевта в собственном психическом здоровье. Проективную идентификацию невозможно пропустить, поскольку ее начало сопровождается напряженным и интенсивным контрпереносом (здесь начинает работать второй этап  - идентификация с проекцией). То есть терапевт идентифицируется с проецируемой часть клиента и возвращает ему либо согласующий (идентификация с Я-репрезентацией клиента) либо дополняющий (идентификация с объектной репрезентацией) контр-перенос. Другими словами, терапевт испытывает либо переживания клиента, либо переживания значимого человека, который находился в его окружении. В этом случае контр-перенос позволяет получить доступ к клиентскому опыту, который является неосознанным и недоступным для вербализации. Алекситимия клиента лечится контрпереносом. Например, терапевт может чувствовать злость, которая присутствует в опыте клиента, но остается им не присвоенной. Основа для проективной идентификации - особые ожидания клиента от контакта, в том месте где происходит разрыв между ожиданиями и реальностью и образуется проективная идентификация. Проективная идентификация не позволяет попасть в реальность Другого, соответственно, работа с ней требует создания диалогового пространства и ясных границ терапевтических отношений. Если проекция клиента попадает на идентификацию терапевта, то в этом месте возникает травматизация последнего, что приводит к потере терапевтической позиции. Задача клиента как раз и состоит в том, чтобы разрушить терапевта как терапевта, лишить его фундамента терапевтической идентичности. Парадоксально, но факт - то, что терапевт предлагает клиенту, а именно - терапевтические отношения, кажется клиенту бесполезным и вредным и поэтому он старается разрушить их разрушить. Но при этом, терапевтические отношения как раз то, что позволяет клиенту подрасти, а не бесконечно отыгрывать инфантильные фантазии. Парадокс в следующем - терапевт старается дать клиенту то, что ему не нужно (на сознательном уровне), но то, что ему необходимо (бессознательно). Сложность работы с проективной идентификацией в том, чтобы выдерживать этот разрыв в коммуникации. То есть, клиент ожидает от терапевта не того, что тот готов ему предложить.Что же тогда ищет клиент, для которого терапевтические отношения всего лишь препятствие для получения того, что ему по настоящему необходимо. В проективной идентификации клиент  испытывает ярость на эмоциональную абстиненцию со стороны терапевта. Ему не хватает эмпатии на то, чтобы принять в качестве заботы то, что предлагает ему терапевт. Для клиента этого недостаточно. Терапевт для него является переходным объектом между зависимостью от первичного объекта, который осуществлял самую раннюю заботу и собственной способностью к самоподдержке и самоутешению. На терапевта возникает амбивалентный перенос - у него есть то, что важно, но в силу скупости, он делится этим очень дозировано, тогда для получения полного авторизованного доступа к ресурсам, терапевта необходимо разрушить. Клиент стремиться обрести и даже поглотить терапевта как заботящегося объекта, сделать его частью своей жизни, не ограничиваясь временем сессии. Как работать с проективной идентификацией? С одной стороны, необходимо уходить с границы контакта, поскольку это территория клиента, на которой победить невозможно. Обращение к ограничениям и терапевтической позиции  приводит к возмущению и поляризации отношений - либо ты даешь то, что мне нужно, полностью, либо мне вообще от тебя ничего не нужно. Терапевт чувствует себя загнанным в угол тем, что клиент, как будто, может быть доволен только полным поглощением. В этом теме тотального контроля есть, безусловно, позитивное зерно, поскольку контроль направлен на сохранение отношений, он маркирует огромную ценность этих отношений, точнее пока только той фантазии, которая отыгрывается в переносе. С помощью контроля клиент борется с опасностью вновь остаться в одиночестве. Клиент не может заботиться о себе, поскольку эта функция не интроецировалась от родителей. Один из способов работы с проективной идентификацией - генетические интерпретации на тему отношений с теми людьми, которые осуществляли функцию заботы. С другой стороны, единственное, в чем нуждается клиент, это в заботе и тогда ощущение, что о нем заботятся вопреки  разрушительному поведению, рождается благодаря устойчивости терапевта. Одна из задач терапевта продемонстрировать клиенту то, что его аффект не является чрезмерным и связан с потребностью в отношениях. Как известно, шизоидные состояния развиваются как раз из такого ощущения, будто моей потребности в любви слишком много и этим я смогу поглотить объект без остатка. Тогда, из соображений безопасности, лучше вообще отказаться от любого желания. Терапевт может описывать состояние клиента через эмпатию и самораскрытие. Клиенту часто не хватает эмоциональных откликов терапевта, его “истинных переживаний”, в содержании которых он не уверен. Здесь очень важен баланс между самораскрытием и границами. Например, в работе с эротизированным переносом бывает полезно “соблазниться” и вовремя сказать нет. Задача для клиента - выход в депрессивную позицию, в которой он ответственен за свою жизнь и за свое самочувствие. На шизоидно-параноидной стадии есть место только слиянию и страху автономии. Соответственно, на этой стадии на терапевте лежат крайне нереалистические ожидания.  Например, терапевт  всегда должен быть доступным, в том числе и за пределами терапевтических отношений. Задача вместе пройти путь от паранойи к депрессии даже не ставится, это задача терапевта, и этому процессу клиент будет сопротивляться изо всех сил. В депрессивной позиции клиент может печалиться не недоступность терапевта, но не негодовать и стремиться всеми силами это исправить. Необходимо обращать внимание на то, что есть, что видится как незначительное в силу обесценивания, однако при этом обеспечивает  выживание. Задача родителя в том, чтобы ребенок дожил до совершеннолетия. То есть та забота, которая сделала главное - обеспечила выживание, игнорируется как само собой разумеющееся и поэтому на месте игнорируемого пышным цветом расцветают многочисленные претензии. В работе с проективной идентификацией есть шанс, что с помощью глубокой эмпатии можно транспортировать ту заботу, которая игнорируется. Можно задать вопрос - что ты делаешь для себя с помощью меня, поскольку фантазия о том, что для себя ничего нельзя осуществлять, блокирует способность к самозаботе. Чуть ранее я писал о возможности давать интерпретации, как способе, увеличивающим осознанность и выдергивающим клиента из слияния со своим опытом. Источником для интерпретаций может служить теоретическая база, но более надежно опираться на то, что происходит между клиентом и терапевтом здесь и сейчас, находясь в негативной способности. В этом случае интерпретациям предшествует контейнирование.         Контейнирование - универсальный механизм угадать потребность клиента, сделать ее частью клиентской идентичности,  распознать и символизировать опыт, который нуждается в вербализации. “Я не знаю, что я хочу, но уже ненавижу тебя за то, что ты мне этого не даешь” - такой мотив может служить отправной точкой в проживании реальности, в которой существует риск отказа и фрустрации. Контейнирование это более высокий уровень заботы, который реализуется через возможность встречи с негативным клиентским аффектом, вместо потакания ему и сглаживанию противоречий. Клиент, который нарушает границы, в большей степени нуждается в остановке, чем в позволении немедленного отреагирования. В этом случае он встречается с собственными границами, а точнее опознает в них опору для своей личности. У терапевта есть два варианта поведения - встретиться с ненавистью клиента и тем самым позволить ему проявить свое истинное лицо, либо, заботясь в большей степени о себе, продолжать культивировать в клиенте удобную ложную самость. Проявление ненависти является знаком большого доверия к терапевту, по сути, в этом месте происходит уникальная для клиента ситуация обретения аутентичности. Проективная идентификация указывает в том числе и на выраженный прогресс в терапевтических отношениях и знаменует собой начало собственно терапии, поскольку все предыдущее время и усилия были направлены на подготовку такого контакта. Проявление ложной самости наоборот, отправляет этот процесс вспять так, что происходит выключение витальности и личность начинает заботиться о других в ущерб собственным интересам. Одна из главных сложностей в этом месте для терапевта - обнаружить свою собственную заботу и любовь к клиенту там, где основным предъявляемым материалом является ярость. Терапевтическая задача, таким образом, заключается в том, чтобы занять свое место где-то посередине: не уступить и не слиться с клиентским “хорошим объектом”, но и не разорвать дистанцию слишком резко, оставив последнего в одиночестве и тем самым превратиться в “плохой объект”. Терапевту предстоит находится в амбивалентной (депрессивной) позиции, то есть сочетать в себе и возможности и ограничения. Ненависть в контрпереносе порождает у терапевта много напряжения в том месте, где клиент долго не осознает, что именно для него делает терапевт, обесценивая и пытаясь разрушить плохой объект так, будто за ним должен обязательно находиться хороший. В этом месте извлечение хорошего объекта будет зависеть от полноты уничтожения плохого (параноидно-шизоидная позиция). Необходимо выдерживать ярость клиента еще и потому, что он нуждается в повторном переживании негативного опыта, а не в обманчивой замене плохого объекта из прошлого хорошим объектом из настоящего. В этом смысле проективная идентификация дает второй шанс для того, чтобы изменить опыт через погружение в отрицательные переживания, против которых в обычной жизни применяются многочисленные самоуспокоительные приемы. Контейнирование это процесс обозначения границ, называние того, что происходит. Фактически, функцию контейнирования может выполнять интерпретация, если понимать под ней упорядочивание происходящего, когда событий много, а их осознавание запаздывает. Интерпретация это выход из отношений в метапозицию, агрессивное действие по отношению к клиенту, поскольку предполагает конфронтацию с его опытом. Интерпретация возвращает клиента в реальность, поскольку дает безымянному название и размещает это в рамках реальных отношений, тогда как проективная идентификация пытается разместить терапевта в нереальных фантазиях клиента. Интерпретация выступает против проективной идентификации. Интерпретация подтверждает важность происходящего для клиента, выводя это за пределы оценочной шкалы “хорошо-плохо”. Интерпретация связывает происходящее с целостным опытом клиента, позволяя ему взглянуть со стороны на повторяющиеся паттерны отношений. Клиент нуждается в принятии и смертельно боится отвержения. Проявление истинной самости сопровождается актуализацией труднопереносимого контрпереноса, однако в этот момент нужно быть максимально бережным, поскольку именно сейчас начинаются жизненно важные изменения.Чтобы позаботиться о себе, есть соблазн поступить так, как поступали родители - успокаивали, но не утешали. Утешение возникает тогда, когда клиент видит, что своими аффектами он не разрушает терапевта. Ожидаемые реакции от терапевта - разрушение или месть. Сохраняя терапевтическую позицию терапевт тем самым устанавливает и поддерживает границы отношений. Хорошо выстроенные внешние границы приводя к формированию внутренних границ в виде признания права и возможности быть собой, требовать, не соглашаться, быть неудобным и так далее. Важны фактически не сами интерпретации, а ощущение, которое клиент может унести с собой после сессии - “меня способны выдержать и я не так уж и плох для другого, а значит и для самого себя”.