Назад
Гештальт подход в клинической практике

Я этом тексте я хотел бы предложить поразмышлять над двумя вопросами - нужны ли гештальт терапевту базовые знания в области клинической психопатологии и, если на этот вопрос будет получен утвердительный ответ - что нового привносит гештальт подход в измерение клинической практики? Первый вопрос поставлен не случайно - я часто сталкиваюсь с представлением о том, что идеология гештальт терапии, которая, как известно, относится к экзистенциально-гуманистическому направлению, исключает необходимость в сужении человеческой ситуации до прокрустова ложа клинического диагноза. В подобном направлении можно дойти до утверждения ценностей антипсихиатрии, которая считает психический диагноз социальным конструктом, установление которого инвалидизирует личность и закрепляет ее в ущербном статусе отклонения от нормы. В этом тексте я не буду касаться очень широкой темы разграничения психического здоровья и нездоровья, остановлюсь лишь на описании того, как гештальт терапия расширяет представление о клинической психопатологии.

 

 

Начнем разговор с описания трех уровней диагностики, которое нам понадобится в дальнейшем. Первый уровень относится к традиционной медицинской модели и рассматривает клиническую психопатологию как постепенное движение от симптома к синдрому (совокупности симптомов), а затем отнесение совокупности синдромов к определенной нозологической единице. На этом уровне контурная карта континуума психического пространства оказывается расчерченной отдельными областями со специфическим характеристики, позволяющими отделить одну от другой. В самом широком смысле это поле включает в себя уровень психического расстройства - невротический, пограничный, психотический - а также его форму.

 

Недостатком этой модели является отчуждение симптома от личности, так что медицинская модель сама по себе оказывается ятрогенией, то есть поддерживает идею избавления от страдания путем внешнего воздействия на организм (чаще всего медикаментозного) и тем самым отнимает у субъекта возможность управлять своей жизнью. Кроме того, объединение синдромов в нозологическую единицу не отражает логики психического страдания и здесь закладывается пропасть между медицинской моделью и психотерапевтической,  которая стремиться к герменевтическому толкованию симптома. Так, в медицинской модели депрессия и меланхолия могут быть отнесены к одной группе эмоциональных расстройств, тогда как в рамках психотерапевтической модели они обладают абсолютно разными характеристиками на уровне субъективного смысла и способа выстраивать отношения.

 

Второй уровень диагностики, который можно назвать системным или функциональным, позволяет сдвинуться с этой точки и пойти дальше, рассматривает симптом как форму индивидуального бытия. Это означает, что симптом вырастает из человеческой ситуации и выполняет в ней определенную стабилизирующую функцию. В гештальт подходе существует уже ставшее традиционным понимание симптома как формы творческого приспособления, которое когда то помогло справиться с трудной ситуацией, а в дальнейшем превратилось в повторение без учета постоянно меняющихся обстоятельств. В рамках этой модели любой симптом имеет некоторый смысл, который нуждается в распознавании. Такой взгляд на симптом отражает базовую концепцию гештальт подхода о том, что изменения происходят не благодаря воздействию на что-либо, а вследствие осознавания того, как устроена ситуация. Симптом как стабилизирующая функция как раз и препятствует осознаванию за счет того, что является нарушенной формой коммуникации.

 

Следующий уровень диагностики будет существенно отличаться от предыдущих местом локализации симптома. В нозологическом диагнозе симптом отчужден от клиента и напоминает внешнего врага, который атакует личность. Функциональная диагностика делает симптом частью  клиентской системы и рассматривает его как некоторое послание, которое зашифровано в виде душевного страдания. Следующий уровень - феноменологический или диалоговый - позволяет воспроизвести это послание непосредственно в актуальных терапевтических отношениях. На этом уровне мы перестаем рассуждать о том, какой смысл имеет симптом в рамках истории, которую рассказывает клиент. Мы наблюдаем за тем, как этот смысл конструируется прямо сейчас. Любой контакт по своей природе является интенциональным, то есть содержит в себе потребность, удовлетворение которой может быть поддержано терапевтом или нет. Соответственно, на этом уровне инструментом диагностики становится сам терапевт, точнее то впечатление, которое на него производит клиент своей историей, своим молчанием и вообще, присутствием рядом.

 

На феноменологическом уровне диагноз становится формой контакта, а задачей терапевта оказывается способность поддерживать его интенциональность. Здесь терапевт выходит за пределы медицинской модели, которая требует от него желания исцелять клиента, производя интервенции для перевода ненормального состояния в нормальное. То, с чем приходит клиент, является выражением его оптимальных контактных способностей, которые могут быть осуществлены с максимально возможной открытостью и свободой. Феноменологический уровень диагностики является наиболее точным, поскольку обнаруживает и обслуживает индивидуальные потребности каждого клиента.

 

Этот уровень нельзя считать только диагностическим, поскольку на нем осуществляется и терапевтические изменения. Если нозологию, как структурную единицу можно рассматривать как фон, то фигурой будет определенный способ отношений клиента и терапевта. Каждая сессия позволяет прожить эту фигуру с опорой на осознавание - опыт полученный в результате, перемещается в фон, тем самым производя в нем изменения. На этом уровне процессуальное измерение терапевтического контакта оказывает влияние на структуру нозологии.

 

Феноменологическа диагностика позволяет определить особую позицию терапевта, в которой он является со-участником терапевтического процесса, а не просто внешним наблюдателем. Интенциональность клиента может быть развернута в сторону терапевта только если последний затронут происходящим и включен в ситуацию. Можно посмотреть на это с другой стороны - позиция терапевта определяет то, что будет происходить в отношениях. Терапевт становится частью системы клиентского опыта и именно это позволяет клиенту продвинуться в своем исследовании. Терапевт оказывается тем недостающим символическим паззлом, который позволяет собрать незавершенную ситуацию клиента в законченную композицию.

 

Феноменологическая диагностика позволяет ответить на очень важный вопрос - в чем состоит нужда и задача клиента? Что ему необходимо для завершения какого-то остановленного процесса развития? Ответ на этот вопрос может возникнуть только в ситуации как отклик клиента на пристутсвие терапевта. Более того, этот ответ часто вообще не представлен на вербальном уровне, поскольку является результатом эмоционального обмена. Либо же ответ на этот вопрос проявляется как часть процесса символизации, который как раз запускается на этом уровне.

 

Таким образом, использование комплексного подхода к диагностие позволяет получить наиболее адекватную репрезентацию клиентского опыта. Метафорически можно представить, что нозологическая диагностика, соотнося формы субъективного страдания с известными психопатологическими моделями, предлагает для наблюдателя своеобразную карту местности. Функциональный диагноз, за счет придания смысла наблюдаемым симптомам, позволяет понять, в какой именно точке на карте находится субъект. Феноменологический подход в этой метафоре выступает в роли компаса, определяющего  направление, в котором будет разворачиваться путешествие, то есть терапевтическая ситуация.

 

Терапевт проходит путь от метапозиции наблюдателя к включенности проводника и обратно. Клиническое видение на этом основании оказывается важным элементом терапевтического процесса. Подобно навигационной звезде оно позволяет обратиться к символическому фону терапевтических отношений, другими словами, к профессиональному нарративу. Система “клиент-терапевт-сообщество” обладает большей устойчивостью, чем диадные отношения. Соответственно, комплексная диагностика избавляет терапевта от двух крайностей - с одной стороны, непреодолимой дистанции в качастве эксперта по субъективности клиента, которым он не может быть просто по факту раздельности сознаний, а с другой - от слияния с тем, что клиент предлагает в качестве своей неповторимой уникальности.

 

Теперь ответить на заданные в начале текста вопросы станет гораздо проще. Гештальт подход дополняет традиционную клиническую практику возможностью более точной фокусировки на потребностях клиента за счет анализа его способа построения контакта с терапевтом, поскольку потребности вплетены в отношения и являются их неотъемлиемой частью. С противоположной стороны, традиция клинического мышления позволяет синхронизировать работу гештальт терапевта с профессиональным сообществом, формируя некоторую рамку для того пространства, где проходит его деятельность. В нескончаемом противопоставлении структуры и процесса клиническое мышление и перспектива гештальт подхода создают диалектическое напряжение, необходимое для развития качественных терапевтических отношений.  

 

 

2694
Поделиться
#бессознательное
#андреянов алексей
#константин логинов
#идентичность
#четвертыйдальневосточный
#коневских анна
#эмоциональная зависимость
#азовский интенсив 2017
#развитие личности
#третийдальневосточный
#Групповая терапия
#привязанность
#символизация
#галина каменецкая
#пятыйдальневосточный
#психическое развитие
#лакан
#федор коноров
#пограничная личность
#вебинар
#эмоциональная жизнь
#видеолекция
#объектные отношения
#Коктебельский интенсив-2017
#символическая функция
#кризисы и травмы
#катерина бай-балаева
#сепарация
#диалог
#желание
#динамическая концепция личности
#наздоровье
#зависимость
#тревога
#эссеистика
#эдипальный конфликт
#ментализация
#экзистенциализм
#психические защиты
#эссенциальная депрессия
#партнерские отношения
#проективная идентификация
#посттравматическое расстройство
#4-я ДВ конференция
#травматерапия
#неопределенность
#елена калитеевская
#психологические защиты
#Хеллингер
#осознавание
#стыд
#привязанность и зависимость
#людмила тихонова
#5-я дв конференция
#Семейная терапия
#сновидения
#работа психотерапевта
#слияние
#пограничная ситуация
#панические атаки
#контакт
#сеттинг
#кризис
#алкоголизм
#переживания
#невротичность
#депрессия
#От автора
#теория Self
#хайдеггер
#леонид третьяк
#постмодерн
#материалы интенсивов по гештальт-терапии
#буддизм
#экзистнециализм
#научпоп
#Индивидуальное консультирование
#перенос и контрперенос
#свобода
#самость
#сухина светлана
#шизоидность
#денис копытов
#контейнирование
#мышление
#сопротивление
#гештальт терапия
#кернберг
#что делать?
#теория поколений
#алла повереннова
#конкуренция
#Архив событий
#латыпов илья
#азовский интенсив 2018
#выбор
#василий дагель
#Новости и события
#клод смаджа
#время
#Другой
#завершение
#самооценка
#даниил хломов
#интроекция
#зависимость и привязанность
#Тренинги и организационное консультирование
#гештальт-лекторий
#евгения андреева
#психическая травма
#семиотика
#Обучение
#анна федосова
#случай из практики
#галина елизарова
#невроз
#Ссылки
#работа горя
#архив мероприятий
#юлия баскина
#елена косырева
#Мастерские
#алекситимия
#эмоциональное выгорание
#делез
#агрессия
#проекция
#поржать
#костина елена
#елена чухрай
#онкология
#теория поля
#полночные размышления
#меланхолия
#тренинги
#отношения
#Боуэн
#расщепление
#означающие
#лекции интенсива
#полярности
#дигитальные объекты
#оператуарное состояние
#психологические границы
#психотерапевтическая практика
#истерия
#шопоголизм
#владимир юшковский
#признание
#структура психики
#личная философия
#психоз
#Бахтин
все теги
1 комментариев:
Станкевич Гелсина
здравствуй, Максим. Прочла статью твою. Полезная и актуальная на сегодня тема. Спасибо за ясность и точность изложения этой трудной проблематики в диагностике и лечении не только клинической картины пациента, а так же ятропатогений как вследствие обучения столь увлекательным профессиям как психиатр, медицинский психолог, психотерапевт. Поэтапное описание проблемы помогает составить некоторый временный план работы с такого рода клиентами, более того им же доносить необходимость, что работа в таких случаях требует достаточно долгого и поэтапного продвижения в здоровую часть психики. Единственная поправка от меня в твоем тексте пару раз встречается сочетание слов "клиническое мышление". Не хотелось бы, чтобы оно в таком виде вошло в лексикон Гештальтиста как не перевариваемый интроект, как это было совсем недавно с сочетанием "контактная граница", посему прислушайся к сочетанию следующему "мышление клинически", а еще "творчески мысля с опорой на знания медицинской модели, психологической модели, а также психотерапевтической модели, лучше - гештальт модели. И мелочь - это третий абзац с конца статьи: пропущена одна буква "к" в слове диагностика. Еще раз спасибо тебе за статью и точность в определениях этапов работы с трудными клиентами.
16 июнь
Написать комментарий:
Имя
Фамилия
Комментарии
Отправить
Вам так же могут
понравится эти статьи:
Терапевтические отношения - взгляд из леса
Метафора родилась после работы в клиентской роли в симулированной семье на специализации по работе с парами в гештальт-подходе. Целью сессии является встреча терапевта и клиента. Клиент похож на заблудившегося грибника, который заглядывает под каждый куст, надеясь отыскать там крошки, по которым можно найти дорогу домой. Крошки это привычный способ объяснять и как-то обосновывать свою жизненную сложность, линейная логика, которая проводит из пункта А, когда все было хорошо-светло, в пункт Б, где никаких грибов и сырость и отсутствие муравейников для обозначения сторон света. Грибник испуган и расстроен, хочет есть и принять душ и вот она начинает кричать, чтобы его услышали. И вот навстречу ему из пункта Ц выходит некто, называющий себя терапевтом для того, чтобы найти нуждающегося в компании грибника и что-то с ним сделать. У терапевта, которого в данной метафоре можно считать лесником, на счет грибника существует великое множество планов. Например, он хочет показать ему медвежью какашку, выпить с ним водки, или рассказать о заготовке дикоросов. Он кричит грибнику в ответ, описывает ему кратчайший маршрут до поляны, на которой растет экскурсионной ценности ель, диктует количество шагов после очередного поворота налево или направо. Послушный грибник четко выполняет полученные инструкции, идет по следу оленя среди высоких деревьев и все вроде бы хорошо, но только голос лесника постепенно становится все тише и тише, пока не пропадает совсем. Иногда грибнику удается докричаться до нового лесничего и история охотно повторяется. И вот если вернуться из леса в реальность, то оказывается в ней происходят похожие вещи. Умный терапевт делает правильные и очень точные ходы. Технически грамотно применяет полученные навыки. Щелкает как орешки психологические защиты и поддерживает клиентскую экспрессивность. Безукоризненно интерпретирует, как будто одним глазком заглянул в книгу судеб. Но со стороны это напоминает бой с тенью. Поскольку клиент находится  в другом месте, еще не пришел или ошибся кабинетами, а сессия идет полным ходом и по ощущениям терапевта крайне продуктивно, да так, что можно карандашиком набрасывать заметки для интервизорской группы. Я сам не раз оказывался в подобных ситуациях и мучительно соображал, что неправильно в технике, тогда как надо было обращать внимание на расстояние между собой и клиентом. Как будто самым важным является скорее присутствие рядом, чем ясное и холодное понимание того, что происходит. Полезнее разделить с клиентом его тревогу, чем обладать знанием еще одного способа, как с ней справляться. Не показывать клиенту карты, на которых пунктиром обозначена правильная траектория, а пробудить его интерес к движению. Нарциссизм терапевта и сопротивление клиента вполне комплементарные феномены, на мой взгляд. Итак, представим себе финальную встречу. Грибник поднимает глаза и видит улыбающуюся морду лесника, облепленную паутиной с пауками и раскрашенную соком раздавленных ягод. Он тычет пальцем в землю и радостно бормочет, одновременно сгорая от неловкости - ты не поверишь, я здесь 20 лет живу, когда тебя услышал, все бросил и прибежал, но, не пойму как, такая досада, сам заблудился. Прости, если чо. Пойдем-ка вместе тропинку поищем? Тут где то еще мой ко-терапевт бродит.
Подробнее
2190
Терапия реальностью
Обнаружение реальности часто сопровождается появлением “симптома горошины”. Когда персонаж своей собственной сказки внезапно не может уснуть, несмотря на тщательную подготовку. Это симптом появляется в том случае, когда переживание иррациональным образом делается для своего носителя чересчур невыносимым. То есть когда его интенсивность не адекватна ситуации. Когда контекст жизненной истории магическим образом усиливает вполне, может быть, рядовое событие, заставляя задействованные струны души резонировать с разрушающей частотой. Это может быть ситуация очень точного попадания серийного для остальных обстоятельства в зону максимально личного отношения и участия. Таким образом, будто человек, наблюдающий спектакль со стороны зрительного зала внезапно обнаруживает себя находящимся на сцене и произносящим странные слова, которые никогда ранее не существовали в его памяти. Так бывает, когда внутреннее напряжение внезапно прорывается, поскольку то, что происходит снаружи отражает процессы, протекающие внутри и тем самым дает им дорогу вовне. Чистая случайность, от которой не застрахован никто. Можно залезть рукой в карман пальто и обнаружить там кусок жизни, от которого давно хотел избавиться. Как известно, все, что пытается быть утопленным, также с известной силой стремится всплыть на поверхность. Когда водоворот переживаний закручивается в воронку, которая угрожает поглотить сознание, самым логичным способом представляется построение вокруг заградительного барьер, фортификационных насыпей для защиты от затопления. Потому что кажется, будто стремительность потока совершенно невозможно контролировать и поэтому лучшим выходом становится изоляция входа в это пространство. В общем, если смотреть на эту картинку как-то со стороны, тогда очень трудно найти в ней место для себя. Однако диссоциация не меняет состояния, вместо этого укрепляет его статус как некой независимой функции, разворачивающейся по своим законам. Чем больше мы игнорируем какое то проблемное происходящее, тем сильнее оно становится одушевленным, как будто из тела начинает расти крохотный побег, постепенно вытесняющий с клумбы родительскую фигуру. Но зато потом, когда этот побег окончательно станет “чужим”, с ним можно начать не менее эффективно бороться, закидывая пилюлями и пропалывая тяпкой на тренингах. Даже если симптом удается отрубить с помощью искусных манипуляций, другой, не менее зубастый, рано или поздно вырастет заново, как голова у Змея Горыныча. Задача психотерапии, таким образом, представляется прямо противоположной привычному обхождению с беспокоящими фантазмами. Психотерапия не ставит своей задачей избавить людей от отрицательных переживаний и сделать всех счастливыми окончательно. В этой идее много механистичного и конвейерного. Возможно, в будущем ученые откроют гены удовольствия и начнут прививать ими направо и налево. Если к тому времени прогрессивное человечество перед запуском вакцины счастья в массовое применение откажется от опытов над животными, мы вымрем, так и не узнав, что счастливые кролики перестают размножаться. Задача психотерапии таким образом очень примитивна — она не избавляет от трагедии, а делает ее чуть более переносимой. Подобно кольцу Соломона подсказывает, что с этим жить можно… и с этим тоже. Делает происходящее вновь индивидуальным проектом, а не картинкой, к которой можно применить категорию красивая или так себе. Стоит только попробовать и с каждым разом шаг за шагом можно приближаться к центру циклона, который грозит разрушением только тому, что находится снаружи. Как с помойным ведром, только чуть более романтично. Очарование гештальт-терапии в том, что она, подобно фракталам, так или иначе отражает один и тот же процесс, что в большом, что в малом — всегда существует мощное сопротивление на пути к себе и это нормально. Когда сомнения приводят к поиску, а поиск приводит к тому, что прогоняет сомнения. На этом пути много отчаяния и разочарований, поскольку цель не ясна и траектория к ней теряется, однако в какой то момент обнаруживаешь, что уже не можешь вернуться обратно, в точку, откуда начинал движение. И это мощный источник для оптимизма. Поскольку это означает, что часть сопротивления стала союзником. И поэтому развитие продолжается.
Подробнее
2647
Проективная идентификация: просто о сложном
Проективная идентификация - очень сложный и интересный  процесс, поэтому, не претендуя на то, чтобы отразить все ее характеристики, попробую коснуться некоторых наиболее важных ее феноменов. Другой задачей является попытка перевести прочитанное о проективной идентификации на человеческий язык. А также описать некоторые базовые терапевтические компетенции, необходимые для работы с проективной идентификацией.Сначала поговорим о проективной идентификации “как она есть”, а затем коснемся ее проявлений в терапевтических отношениях. Проективная идентификация отличается от простой проекции тем, что интерпретация проекции снижает напряжение, тогда как в случае проективной идентификации оно остается, поскольку сохраняется эмпатия с содержанием проективной части. В проективной идентификации в ее самой примитивной форме слито в одно интроекция и проекция, как результат отсутствия границ между внутренним и внешним. Проективная идентификация это эго-синтонное состояние и оно не нуждается в проверке, поскольку внутри него наблюдается слияние когнитивных, эмоциональных и поведенческих измерений опыта. Проективная идентификация в обычной жизни присутствует в парных отношениях и помогает партнерам с помощью друг друга упорядочить собственные аффекты. Для этого проективная идентификация должна пройти несколько этапов развития: сначала осуществляется проекция неосознаваемых частей самости на партнера, затем партнер интроективно идентифицируется с этими частями и на заключительном этапе возвращает несколько измененный аффект исходному владельцу. В результате этого отношения или улучшаются, если происходит контейнирование и снижение напряжения, или ухудшаются. В последнем случае наблюдается склонность партнера к отвержению вследствие  неспособности переработать предлагаемый ему аффект.    Проективная идентификация в повседневности проявляется в форме самоактуализирующегося пророчества. Если долгое время даже очень доброго человека считать негодяем и реагировать на него так, будто он покушается на самое ценное, что у вас есть, в один прекрасный момент он действительно покажется чуть более грубым, что будет воспринято как доказательство вашей проницательности. В клинической ситуации проективная идентификация размещается между клиентом и терапевтом. В силу того, что проективная идентификация является самодостаточным состоянием, в котором клиент не сомневается, ее актуализация угрожает уверенности терапевта в собственном психическом здоровье. Проективную идентификацию невозможно пропустить, поскольку ее начало сопровождается напряженным и интенсивным контрпереносом (здесь начинает работать второй этап  - идентификация с проекцией). То есть терапевт идентифицируется с проецируемой часть клиента и возвращает ему либо согласующий (идентификация с Я-репрезентацией клиента) либо дополняющий (идентификация с объектной репрезентацией) контр-перенос. Другими словами, терапевт испытывает либо переживания клиента, либо переживания значимого человека, который находился в его окружении. В этом случае контр-перенос позволяет получить доступ к клиентскому опыту, который является неосознанным и недоступным для вербализации. Алекситимия клиента лечится контрпереносом. Например, терапевт может чувствовать злость, которая присутствует в опыте клиента, но остается им не присвоенной. Основа для проективной идентификации - особые ожидания клиента от контакта, в том месте где происходит разрыв между ожиданиями и реальностью и образуется проективная идентификация. Проективная идентификация не позволяет попасть в реальность Другого, соответственно, работа с ней требует создания диалогового пространства и ясных границ терапевтических отношений. Если проекция клиента попадает на идентификацию терапевта, то в этом месте возникает травматизация последнего, что приводит к потере терапевтической позиции. Задача клиента как раз и состоит в том, чтобы разрушить терапевта как терапевта, лишить его фундамента терапевтической идентичности. Парадоксально, но факт - то, что терапевт предлагает клиенту, а именно - терапевтические отношения, кажется клиенту бесполезным и вредным и поэтому он старается разрушить их разрушить. Но при этом, терапевтические отношения как раз то, что позволяет клиенту подрасти, а не бесконечно отыгрывать инфантильные фантазии. Парадокс в следующем - терапевт старается дать клиенту то, что ему не нужно (на сознательном уровне), но то, что ему необходимо (бессознательно). Сложность работы с проективной идентификацией в том, чтобы выдерживать этот разрыв в коммуникации. То есть, клиент ожидает от терапевта не того, что тот готов ему предложить.Что же тогда ищет клиент, для которого терапевтические отношения всего лишь препятствие для получения того, что ему по настоящему необходимо. В проективной идентификации клиент  испытывает ярость на эмоциональную абстиненцию со стороны терапевта. Ему не хватает эмпатии на то, чтобы принять в качестве заботы то, что предлагает ему терапевт. Для клиента этого недостаточно. Терапевт для него является переходным объектом между зависимостью от первичного объекта, который осуществлял самую раннюю заботу и собственной способностью к самоподдержке и самоутешению. На терапевта возникает амбивалентный перенос - у него есть то, что важно, но в силу скупости, он делится этим очень дозировано, тогда для получения полного авторизованного доступа к ресурсам, терапевта необходимо разрушить. Клиент стремиться обрести и даже поглотить терапевта как заботящегося объекта, сделать его частью своей жизни, не ограничиваясь временем сессии. Как работать с проективной идентификацией? С одной стороны, необходимо уходить с границы контакта, поскольку это территория клиента, на которой победить невозможно. Обращение к ограничениям и терапевтической позиции  приводит к возмущению и поляризации отношений - либо ты даешь то, что мне нужно, полностью, либо мне вообще от тебя ничего не нужно. Терапевт чувствует себя загнанным в угол тем, что клиент, как будто, может быть доволен только полным поглощением. В этом теме тотального контроля есть, безусловно, позитивное зерно, поскольку контроль направлен на сохранение отношений, он маркирует огромную ценность этих отношений, точнее пока только той фантазии, которая отыгрывается в переносе. С помощью контроля клиент борется с опасностью вновь остаться в одиночестве. Клиент не может заботиться о себе, поскольку эта функция не интроецировалась от родителей. Один из способов работы с проективной идентификацией - генетические интерпретации на тему отношений с теми людьми, которые осуществляли функцию заботы. С другой стороны, единственное, в чем нуждается клиент, это в заботе и тогда ощущение, что о нем заботятся вопреки  разрушительному поведению, рождается благодаря устойчивости терапевта. Одна из задач терапевта продемонстрировать клиенту то, что его аффект не является чрезмерным и связан с потребностью в отношениях. Как известно, шизоидные состояния развиваются как раз из такого ощущения, будто моей потребности в любви слишком много и этим я смогу поглотить объект без остатка. Тогда, из соображений безопасности, лучше вообще отказаться от любого желания. Терапевт может описывать состояние клиента через эмпатию и самораскрытие. Клиенту часто не хватает эмоциональных откликов терапевта, его “истинных переживаний”, в содержании которых он не уверен. Здесь очень важен баланс между самораскрытием и границами. Например, в работе с эротизированным переносом бывает полезно “соблазниться” и вовремя сказать нет. Задача для клиента - выход в депрессивную позицию, в которой он ответственен за свою жизнь и за свое самочувствие. На шизоидно-параноидной стадии есть место только слиянию и страху автономии. Соответственно, на этой стадии на терапевте лежат крайне нереалистические ожидания.  Например, терапевт  всегда должен быть доступным, в том числе и за пределами терапевтических отношений. Задача вместе пройти путь от паранойи к депрессии даже не ставится, это задача терапевта, и этому процессу клиент будет сопротивляться изо всех сил. В депрессивной позиции клиент может печалиться не недоступность терапевта, но не негодовать и стремиться всеми силами это исправить. Необходимо обращать внимание на то, что есть, что видится как незначительное в силу обесценивания, однако при этом обеспечивает  выживание. Задача родителя в том, чтобы ребенок дожил до совершеннолетия. То есть та забота, которая сделала главное - обеспечила выживание, игнорируется как само собой разумеющееся и поэтому на месте игнорируемого пышным цветом расцветают многочисленные претензии. В работе с проективной идентификацией есть шанс, что с помощью глубокой эмпатии можно транспортировать ту заботу, которая игнорируется. Можно задать вопрос - что ты делаешь для себя с помощью меня, поскольку фантазия о том, что для себя ничего нельзя осуществлять, блокирует способность к самозаботе. Чуть ранее я писал о возможности давать интерпретации, как способе, увеличивающим осознанность и выдергивающим клиента из слияния со своим опытом. Источником для интерпретаций может служить теоретическая база, но более надежно опираться на то, что происходит между клиентом и терапевтом здесь и сейчас, находясь в негативной способности. В этом случае интерпретациям предшествует контейнирование.         Контейнирование - универсальный механизм угадать потребность клиента, сделать ее частью клиентской идентичности,  распознать и символизировать опыт, который нуждается в вербализации. “Я не знаю, что я хочу, но уже ненавижу тебя за то, что ты мне этого не даешь” - такой мотив может служить отправной точкой в проживании реальности, в которой существует риск отказа и фрустрации. Контейнирование это более высокий уровень заботы, который реализуется через возможность встречи с негативным клиентским аффектом, вместо потакания ему и сглаживанию противоречий. Клиент, который нарушает границы, в большей степени нуждается в остановке, чем в позволении немедленного отреагирования. В этом случае он встречается с собственными границами, а точнее опознает в них опору для своей личности. У терапевта есть два варианта поведения - встретиться с ненавистью клиента и тем самым позволить ему проявить свое истинное лицо, либо, заботясь в большей степени о себе, продолжать культивировать в клиенте удобную ложную самость. Проявление ненависти является знаком большого доверия к терапевту, по сути, в этом месте происходит уникальная для клиента ситуация обретения аутентичности. Проективная идентификация указывает в том числе и на выраженный прогресс в терапевтических отношениях и знаменует собой начало собственно терапии, поскольку все предыдущее время и усилия были направлены на подготовку такого контакта. Проявление ложной самости наоборот, отправляет этот процесс вспять так, что происходит выключение витальности и личность начинает заботиться о других в ущерб собственным интересам. Одна из главных сложностей в этом месте для терапевта - обнаружить свою собственную заботу и любовь к клиенту там, где основным предъявляемым материалом является ярость. Терапевтическая задача, таким образом, заключается в том, чтобы занять свое место где-то посередине: не уступить и не слиться с клиентским “хорошим объектом”, но и не разорвать дистанцию слишком резко, оставив последнего в одиночестве и тем самым превратиться в “плохой объект”. Терапевту предстоит находится в амбивалентной (депрессивной) позиции, то есть сочетать в себе и возможности и ограничения. Ненависть в контрпереносе порождает у терапевта много напряжения в том месте, где клиент долго не осознает, что именно для него делает терапевт, обесценивая и пытаясь разрушить плохой объект так, будто за ним должен обязательно находиться хороший. В этом месте извлечение хорошего объекта будет зависеть от полноты уничтожения плохого (параноидно-шизоидная позиция). Необходимо выдерживать ярость клиента еще и потому, что он нуждается в повторном переживании негативного опыта, а не в обманчивой замене плохого объекта из прошлого хорошим объектом из настоящего. В этом смысле проективная идентификация дает второй шанс для того, чтобы изменить опыт через погружение в отрицательные переживания, против которых в обычной жизни применяются многочисленные самоуспокоительные приемы. Контейнирование это процесс обозначения границ, называние того, что происходит. Фактически, функцию контейнирования может выполнять интерпретация, если понимать под ней упорядочивание происходящего, когда событий много, а их осознавание запаздывает. Интерпретация это выход из отношений в метапозицию, агрессивное действие по отношению к клиенту, поскольку предполагает конфронтацию с его опытом. Интерпретация возвращает клиента в реальность, поскольку дает безымянному название и размещает это в рамках реальных отношений, тогда как проективная идентификация пытается разместить терапевта в нереальных фантазиях клиента. Интерпретация выступает против проективной идентификации. Интерпретация подтверждает важность происходящего для клиента, выводя это за пределы оценочной шкалы “хорошо-плохо”. Интерпретация связывает происходящее с целостным опытом клиента, позволяя ему взглянуть со стороны на повторяющиеся паттерны отношений. Клиент нуждается в принятии и смертельно боится отвержения. Проявление истинной самости сопровождается актуализацией труднопереносимого контрпереноса, однако в этот момент нужно быть максимально бережным, поскольку именно сейчас начинаются жизненно важные изменения.Чтобы позаботиться о себе, есть соблазн поступить так, как поступали родители - успокаивали, но не утешали. Утешение возникает тогда, когда клиент видит, что своими аффектами он не разрушает терапевта. Ожидаемые реакции от терапевта - разрушение или месть. Сохраняя терапевтическую позицию терапевт тем самым устанавливает и поддерживает границы отношений. Хорошо выстроенные внешние границы приводя к формированию внутренних границ в виде признания права и возможности быть собой, требовать, не соглашаться, быть неудобным и так далее. Важны фактически не сами интерпретации, а ощущение, которое клиент может унести с собой после сессии - “меня способны выдержать и я не так уж и плох для другого, а значит и для самого себя”.  
Подробнее
26902
Рейтинг@Mail.ru Индекс цитирования