Работа с посттравматическим состоянием. Клинический разбор
Мой интерес к работе с психической травмой в большей степени локализован в области  терапии посттравматического расстройства, то есть такого состояния, которое возникает в результате плохо прожитого травматического опыта. В данной статье описаны некоторые общие соображения по поводу терапии подобных состояний, выведенные через исследование клинического случая. Этиологически посттравматическое расстройство занимает срединное положение между острой травмой, полной затопляющих, недифференцированных аффектов и психическим истощением, оператуарным состоянием, при котором клиент отделяется от своих влечений. Поэтому симптомами посттравматического расстройства являются: потеря базовой безопасности как реакция на столкновение с невозможной ситуацией, угрожающей потерей целостности Я; фоновая тревога и недифференцированное соматическое напряжение; токсические эмоции в виде стыда и сниженной самооценки; склонность к навязчивому повторению как шанс прожить этот опыт по другому. Задачей в работе с ПТР является получение доступа к диссоциированным переживаниям в безопасной атмосфере терапевтических отношений и ассимиляция травматического опыта в более широком контексте ассоциативных связей. Для того, чтобы вытесненные аффекты могли занять свое место в опыте, их необходимо прожить. Интеграция осуществляется благодаря работе переживания, которая включает целостное соединение аффективных, сенсорных и когнитивных компонентов. При выраженной травме ПТР является важной остановкой на пути к психической смерти и предохранением психики от распада за счет сохранения редуцированной, но тем не менее целостности. Это пауза, которая предполагает усилия по поиску ресурсов для ассимиляции и более полной интеграции. Если рассматривать ПТР как результат блокировки переживания аффектов, тогда важным в работе становится обнаружение терапевта как Другого, который способен утешить. В работе клиент как бы одалживает у терапевта временно выключенную способность к самоутешению. Травмирование всегда происходит в одиночестве и тогда выходом из травмы становится перспектива диалога и разделения аффектов с кем-то. В ПТР клиент присутствует в виде рассказа, который ни к кому не адресован. Он рассказывает историю, которая не наполнена аффектами и поэтому в ней невозможно обнаружить самого клиента. Складывается ощущение, что он предлагает повествование о третьем персонаже. Совершенно непонятным остается то, какие ощущения и переживания могут быть у того, кто помещен в этот нарратив. Клиент смотрит на свою жизнь как бы со стороны. Если мы попробуем обнаружить клиента, то на его месте мы встретим человека, лишенного интереса к самому себе. Интенсивная базовая тревога не позволяет обращать внимание на сферы жизни, выходящие за пределы условий биологического выживания. Возможно, что ресурсом для пробуждения интереса к себе и является способность адресовать свою историю Другому. Однажды на прием обратился молодой человек 39 лет, страдающий психосоматическим расстройством в виде кардиалгий и головокружения. Указанные расстройства появились у него около 3-х лет назад после того, как его супруга, без объявления войны, ушла к другому человеку. В этом случае мы можем рассматривать в качестве травмы  нарушение в структуре значимых отношений, которое угрожает целостному представлению о себе и означает капитуляцию перед неизбежной ситуацией. Известно, что расставание произошло очень быстро, без выяснения отношения, таким образом травмирующее событие оказалось внезапным и неассимилированным. Со слов клиента он старательно избегал провления негативных эмоций, поскольку не хотел показывать окружающим своей печали, и поэтому негативная эмоциональная симптоматика быстро проявилась в виде позитивной соматической. С аналитической точки зрения можно рассматривать данные партнерские отношения как эмоционально зависимые, с плохо простроенными границами между партнерами, таким образом, что разрыв этой связи прошел не по границе двух субъективностей, а через вторжение в личное пространство клиента. Таким образом, потеря объекта привязанности воспринималась как потеря части самого себя, что привело к значительной либидинозной дезинвестиции Самости. Феноменологически клиент описывал потерю супруги не просто как потерю объекта, но как лучшей части себя, которая отвечает за креативность и возможность получать удовольствие. Супруга ушла и вместе с ней ушло желание жить. Травматический опыт здесь повторял историю преждевременной сепарации, когда ребенок без достаточно развитой автономии не способен интроецировать материнскую заботу о себе и все время нуждается в постороннем объекте для достраивания собственной идентичности. Работа с данным пациентом проходила в несколько этапов. Я думаю, что будет лучше, если под этапами будут пониматься фокусы работы, которые на всем протяжении терапевтических отношений сменяли друг друга не последовательно, а сочетались в произвольном порядке. Поскольку на первом месте в структуре ПТСР выступали психосоматические симптомы, работа вначале была направлена на осознавание дефицитарного характера жизни. Скука, в которой пребывал клиент, стала его второй кожей и в этом состоянии он или занимался механическими делами, не требующими эмоционального включения или испытывал тревогу и соматические симптомы, когда ее обнаруживал. На первом этапе работа была направлена на осознавание тотального контроля, который присутствовал в способе жизни клиента. Жизнь здесь и сейчас была для него совершенно не важной, поскольку ближайшее будущее всегда омрачалось ожиданием неминуемой катастрофы. Случайность становилась центром притяжения и поэтому существование делалось стерильным, как хирургический стол. Настоящее было подготовкой к трагическому будущему, поэтому его необходимо сделать безжизненным и неспособным породить угрозу. Работа была направлена на конфронтацию с эготическим способом построения контакта и обнаружением областей жизни, которые не могут быть взяты под контроль. Мы исследовали возможность доверять себе в ситуации неопределенности и получать удовольствие от способности принимать вызовы бытия. Следующим важным фокусом работы была линия заблокированных переживаний. Эти переживания были связаны с завершившимися отношениями. В самом начале работы было заметно, что клиент склонен подменять собственным желания конформными установками и испытывает трудности в проявлении агрессии. Так для него очень привычным оказывался полюс, связанный с пассивно- агрессивным паттерном поведения - он чувствовал грусть, обиду, считал себя несправедливо покинутым и даже его негодование по поводу коварства жены, которая ушла молча, оставалось запертым внутри. Интенсивность переживаний при этом была крайне незначительна - он переживал грусть "как бы", а злости не чувствовал вовсе. Следующим фокусом работы, логично вытекающим из предыдущего, была тема, связанная с трансферентными характеристиками клиента. Помимо ощуещния скуки и соматического контртрансфера, у меня возникали ощущения, которые можно было охарактеризовать в рамках феномена проективной идентификации - мне хотелось мстить за скуку. Подобные компоненты отношений были характерны и для отношений между клиентом и его супругой. Нашей задачей на этом этапе стала попытка обнаружить страсть клиента, форму его присутствия в своей собственной жизни. С точки зрения теории Self можно сказать, что клиент обладал ограниченным доступом к функции Id, стремясь сделать свою жизнь лишенной психического возбуждения, поскольку оно, будучи недифференцированным, усиливало соматические ответы и приводило усиление неприятных ощущений в области сердца. Мы работали в методе фокусирования, то есть клиент концентировался на телесных ощущениях, придавал им форму, давал названия и субъективную оценку, обращал внимание на их изменениях и таким образом развивал способность к эмоционально чувственному осознаванию. Это позволило сделать шаг за фасад соматического ответа и обнаруживать переживания и потребности, которые могли становиться источником для воодушевления. Можно сказать, что в переживании разрыва отношений клиент остановился на стадии гнева и бессилия, причем переживания гнева оставались для него недоступными. Также у клиента не было возможности перейти на следующую стадию переживания горя - он не чувствовал печали, говоря об этом чувстве как о том, что должно быть, но не ощущается. Таким образом ему была недоступна ассимиляция травматического опыта и одна из стратегий работы была направлена на исследование ценностей отношений и того, как именно изменилась жизнь после ухода жены. Эта тема оказалась очень плодотворной, поскольку помимо благодарности к жене и тому времени, пока они были вместе, она позволила сосредоточиться на текущих отношениях и занять в них более осознанную позицию. В заключение приведу описание небольшого куска терапевтической сессии, который на мой взгляд был очень важен для понимания того, как клиент не берет ответственность за свою жизнь, занимая зависимую позицию по отношению к терапевту. Мы остановились на метафоре текущей жизненной ситуации, которая выглядела следующим образом - клиент находится в тоннеле, из которого ведут два выхода. Моя интервенция заключалась в конфронтации с настойчивостью клиента к повторению и хождению по кругу. Я сказал о том, что все, о чем мы могли говорить здесь, уже сказано. На этом уровне выхода не существует. Я готов сколько угодно возвращаться и следовать за клиентом, но я не могу сделать шаг за него. Если бы я любил приврать, я бы написал, что в этом месте клиент заплакал и танцуя, ушел вдаль. Однако, вместо этого было просто долгое молчание и как мне показалось, клиент впервые испытал грусть как чувство, а не как символ переживания. Отчаяние, которое обладает исцеляющим потенциалом, поскольку отбирает надежду, что все однажды поменяется само собой. И тогда кризис из состояние тупика превращается в перспективу для развития.  
Подробнее
#развитие личности
#Хломов Даниил
#андреянов алексей
#идентичность
#привязанность
#автономия и зависимость
#константин логинов
#коневских анна
#лакан
#вебинар
#пограничная личность
#видеолекция
#символизация
#ментализация
#диалог
#символическая функция
#динамическая концепция личности
#тревога
#эссеистика
#психическое развитие
#желание
#наздоровье
#галина каменецкая
#объектные отношения
#кризисы и травмы
#зависимость
#панические атаки
#травматерапия
#психологические защиты
#Хеллингер
#авторы
#федор коноров
#эссенциальная депрессия
#4-я ДВ конференция
#сновидения
#интенсив
#работа психотерапевта
#контакт
#Семейная терапия
#экзистенциализм
#партнерские отношения
#проективная идентификация
#посттравматическое расстройство
#эмоциональная жизнь
#слияние
#научпоп
#сеттинг
#неопределенность
#перенос и контрперенос
#свобода
#алкоголизм
#самость
#шизоидность
#хайдеггер
#катерина бай-балаева
#людмила тихонова
#сепарация
#экзистнециализм
#эдипальный конфликт
#контейнирование
#От автора
#осознавание
#кризис
#психические защиты
#Индивидуальное консультирование
#невротичность
#сухина светлана
#переживания
#депрессия
#теория Self
#материалы интенсивов по гештальт-терапии
#постмодерн
#мышление
#пограничная ситуация
#психоз
#Тренинги и организационное консультирование
#сопротивление
#гештальт терапия
#случай из практики
#что делать?
#оператуарное состояние
#невроз
#теория поколений
#архив мероприятий
#Мастерские
#алекситимия
#выбор
#Проекты
#василий дагель
#эмоциональное выгорание
#клод смаджа
#время
#Другой
#интроекция
#буддизм
#костина елена
#онкология
#полночные размышления
#тренинги
#отношения
#гештальт-лекторий
#психическая травма
#семиотика
#елена калитеевская
#полярности
#психотерапевтическая практика
#завершение
#шопоголизм
#юлия баскина
#признание
#личная философия
#елена косырева
#стыд
#Бахтин
#эмоциональная зависимость
#азовский интенсив 2017
#кернберг
#Обучение
#делез
#проекция
#агрессия
#Архив событий
#поржать
#латыпов илья
#теория поля
#меланхолия
#Новости и события
#Боуэн
#расщепление
#означающие
#лекции интенсива
#дигитальные объекты
#истерия
#самооценка
#Ссылки
все теги
Рейтинг@Mail.ru Индекс цитирования